Izvješće procjenjuje da bi 31% Njujorčana platilo više u okviru zdravstvenog plana 'jednog platitelja'.

Gotovo svaki treći Njujorčanin suočio bi se s višim troškovima u okviru predloženog zdravstvenog plana s jednim obveznikom, a polovica skupine u lošijem stanju bila bi s niskim ili srednjim dohotkom, prema novom izvješću Empire Centra .

Izvješće naglašava slabo zapažene podatke iz analize Newyorškog zakona o zdravstvu od strane korporacije RAND, u kojoj se procjenjuje da bi 31 posto Njujorčana plaćalo više za zdravstvenu njegu s jednim obveznikom.

Među onima koji plaćaju više bila bi gotovo polovica zaposlenih siromašnih – ljudi ispod 200 posto razine siromaštva – koji se već kvalificiraju za besplatno ili gotovo besplatno osiguranje kroz Medicaid, Child Health Plus i Essential Plan. Mnogi korisnici tih programa imaju posao, a ako plate makar i mali iznos poreza na plaće, ostvarili bi neto gubitak.

Za Njujorčane sa osiguranjem koje sponzorira poslodavac, izvješće procjenjuje prijelomne točke prihoda u kojima bi porezi jednog obveznika premašili tekuće troškove premije. Za radnike samce bez djece, prijelomna točka bio bi prihod od oko 78.000 dolara; iznad tog iznosa, obično bi se suočili s većim troškovima nego sada.

Ovo su među nalazima u Ne čini štetu: slučaj protiv jednog platitelja u New Yorku, sažetak izdanja Billa Hammonda, direktora zdravstvene politike Empire Centra. Izvješće sažima kako bi New York Health Act funkcionirao i istražuje njegove vjerojatne posljedice na zdravstveni sustav, državni proračun, šire gospodarstvo i obične građane.

U nastavku pogledajte cijelo izvješće.

IZVRŠNI SAŽETAK

Zakonodavno tijelo države New York pojavilo se kao središnji forum u raspravi u cijeloj zemlji o zdravstvenoj zaštiti jednog obveznika.

Rasprava u Albanyju usredotočuje se na predloženi zakon o zdravstvu u New Yorku, kojim bi se uspostavio globalni zdravstveni plan koji bi financirali porezni obveznici, koji bi trebao zamijeniti svo postojeće osiguranje, javno i privatno.

Prvi put koji je 1992. godine predstavio predsjednik Skupštine za zdravstvo Richard Gottfried, zakon je prošao Skupštinu u svakoj od posljednje četiri godine i ima široku potporu u novoosnovanoj demokratskoj većini u Senatu.

Zakon predlaže pokriće 100 posto medicinskih računa za 20 milijuna stanovnika New Yorka — uključujući 1,1 milijun koji trenutno nisu osigurani — uz nultu participaciju ili franšize, bez ograničenja u izboru pružatelja usluga i bez potrebe za unaprijed odobrenjem zahtjeva.

Umjesto premija osiguranja, koje bi bile eliminirane, ovaj veći i izdašniji sustav financirao bi se dodatnim porezima koje bi prikupila državna vlada.

Pristaše inzistiraju da bi plan sveukupno smanjio potrošnju - i koštao manje od statusa quo za sve osim nekolicine bogatih - dok bi i dalje osigurao puno novca za procvat državnog zdravstvenog sustava.

Zvuči predobro da bi bilo istinito – jer jest.

U stvarnosti, troškovi i rizici jednog platitelja bili bi puno veći, a koristi mnogo manje nego što tvrde njegovi zagovornici. Sveobuhvatan i prisilan čak i prema međunarodnim standardima, plan koji kontrolira vlada prekršio bi drevni princip liječenja: prvo, ne čini štetu.

Razmotrite samo neke od posljedica:

• Sustav koji pokriva više ljudi i rješava postojeće kontrole troškova – bez smanjenja naknada davateljima usluga – neizbježno bi povećao, a ne smanjio potrošnju na zdravstvenu zaštitu.
• S obzirom na potrebna prevelika povećanja poreza, značajan dio Njujorčana platio bi više za pokrivenost nego sada, a mnogi ako ne i većina tih ljudi bili bi s niskim ili srednjim dohotkom.
• Čak i kada bi ukupna potrošnja ostala stabilna, prijelaz na cijene koje kontrolira država poremetio bi tokove prihoda za cijelu zdravstvenu industriju – koja predstavlja gotovo jednu petinu gospodarstva – s destabilizirajućim učinkom na pristup i kvalitetu.

U međuvremenu, pojedinačna platiša dala bi znatno više moći i novca u ruke državne vlade koja je notorno sklona korupciji i neučinkovitosti. Zdravstvena skrb dominirala bi Albanyjevim vremenom i novcem isključujući druge prioritete, poput obrazovanja i infrastrukture.

Ironično, pritisak na jednoplatno osiguranje dolazi u trenutku kada je stopa neosiguranih u New Yorku pala na povijesno najnižu razinu od 6 posto. Mnogi od 1,1 milijuna koji još uvijek nemaju pokrivenost kvalificirali bi se za besplatno ili subvencionirano pokriće u okviru postojećih vladinih programa.

To znači da bi velika većina novca, truda i poremećaja potrebnih za implementaciju jednog platitelja bila posvećena ljudima koji već imaju osiguranje—i koji bi ga bili prisiljeni promijeniti htjeli to ili ne.

Državni zastupnici koji žele poboljšati zdravstveni sustav trebali bi se usredotočiti na odmjerena, praktična rješenja usmjerena na jasne potrebe - a ne na skupu i rizičnu radikalnu operaciju jednog platitelja.

POZADINA

Zdravstveni plan s jednim obveznikom koji je na čekanju u državnom zakonodavstvu, poznat kao New York Health Act, prvi je uveo predsjednik Odbora za zdravstvo Skupštine Richard Gottfried, D-Manhattan, 1992. godine.^jedan

U svom sadašnjem obliku,^dvauspostavio bi državni zdravstveni plan koji bi pružao opću medicinsku pokrivenost – uključujući boravke u bolnici, posjete liječnicima, lijekove na recept, laboratorijske pretrage, itd. – svim stanovnicima New Yorka, bez obzira na imigracijski status. Od prosinca 2018., prijedlog zakona poziva na razvoj plana za dodavanje dugotrajne skrbi za kasnije; Gottfried je nedavno rekao da namjerava ažurirati zakon kako bi uključio dugotrajnu njegu na samom početku.³

Državni plan ne bi uključivao participaciju, suosiguranje ili franšize. Korisnici su mogli tražiti skrb kod pružatelja usluga po svom izboru bez potrebe za uputnicama ili prethodnim odobrenjem.

Plan bi zamijenio sve postojeće oblike osiguranja, uključujući savezni program Medicare za stanovnike starije od 65 godina i državno-federalni program Medicaid za osobe s niskim primanjima i osobe s invaliditetom. Ako potrebna savezna odricanja nisu dostupna, država bi osigurala sveobuhvatno pokriće kako bi nadopunila postojeće Medicare i Medicaid beneficije.

Financiranje novog sustava uključivalo bi ono što država već troši na Medicaid, Child Health Plus i druge programe i, ako je moguće, ono što savezna vlada troši na primatelje Medicaida i Medicarea u New Yorku.

Umjesto premija osiguranja, pojedinci i tvrtke plaćali bi dva nova poreza, na dohodak od plaće i na prihod koji nije s plaće. Zakon ne navodi zagrade ili stope, pozivajući guvernera da predloži te detalje kao dio svog sljedećeg proračuna nakon usvajanja zakona. Precizira da se oba poreza progresivno postupno postupno postupno postupno postupno grade, naplaćuju više postotke na veća primanja, te da se trošak poreza na plaće podijeliti, pri čemu poslodavci plaćaju 80 posto, a zaposlenici 20 posto.⁴

Prijedlog zakona ne daje detaljne smjernice o tome koliko će pružatelji usluga biti plaćeni – samo da će njihove naknade biti razumne i razumno povezane s troškovima učinkovitog pružanja zdravstvene usluge i osiguravanja primjerene i pristupačne opskrbe zdravstvene usluge.

U njemu se kaže da bi plaćanje isprva bilo na temelju naknade za uslugu, ali ovlašćuje državu da se pomakne prema alternativnim metodologijama plaćanja, kao što su globalna plaćanja ili plaćanja po glavi stanovnika, koja bi trebala poboljšati kvalitetu, učinkovitost i inovativnost. Također ovlašćuje pružatelje usluga da se organiziraju za kolektivno pregovaranje s državom.

Pružateljima bi bilo zabranjeno prihvaćati dodatna plaćanja za liječenje upisanih u New York planu. Osiguravateljima bi također bilo zabranjeno nuditi bilo kakve pogodnosti pokrivene državnim planom, što bi zapravo zabranilo privatno osiguranje. Raseljeni zaposlenici osiguravajućih društava imali bi pravo na državno financiranu prekvalifikaciju i zapošljavanje.

Plan bi nadzirao 28-člani odbor povjerenika, koji bi imenovao guverner na temelju preporuka različitih skupina dionika i zakonodavnih čelnika.

Prijedlog zakona ne precizira kada će plan stupiti na snagu, a detalje o rasporedu provedbe mora odrediti zdravstveni povjerenik.

Na neki način, prijedlog je sveobuhvatniji od planova s ​​jednim obveznikom u drugim zemljama. Kanadski sustav, na primjer, ne pokriva lijekove na recept i stomatološku skrb, a dvije trećine Kanađana kupuje dodatno osiguranje za te troškove.⁵U Ujedinjenom Kraljevstvu upis u Nacionalnu zdravstvenu službu nije obavezan, a oko 11 posto ljudi bira privatno osiguranje.⁶

Druge razvijene zemlje s gotovo univerzalnom pokrivenošću, kao što je Švicarska, imaju hibridne sustave s više platiša koji kombiniraju državne ili subvencionirane planove s obveznim privatnim osiguranjem.⁷

Također je neobično, ako ne i jedinstveno, obećanje Newyorškog zakona o zdravstvu da će biti pokriveno bez odbitka ili participacije, što je norma u sustavima drugih zemalja.⁸

Newyorški zakon o zdravlju usvojio je skupštinu koju su predvodili demokrate 1992., prve godine kada je uveden, a zatim ponovno 2015., 2016., 2017. i 2018. U posljednjem glasanju, 14. lipnja 2018., zakon je odobren 91- 46.⁹

Prijedlog zakona nikada nije došao u Senat, koji je bio pod kontrolom republikanaca. Međutim, ima široku podršku među demokratima koji su osvojili većinu na izborima 2018.

PROCJENA OZNAKA CIJENA

Provedba zakona o zdravlju u New Yorku bila bi enormno skupa za državnu vladu, ali malo je konsenzusa o njegovoj cijeni.

Albanyju nedostaje formalni sustav za procjenu fiskalnog učinka predloženog zakona, kao što je to rutina u Kongresu i nekim državnim zakonodavnim tijelima. Štoviše, zakonu nedostaju ključni detalji – kao što su porezne stope, naknade pružatelja usluga i metodologije kontrole troškova – što onemogućuje precizno predviđanje.

Unatoč mnogim nepoznanicama, pristaše zakona usprkos tome tvrde da bi njihov plan dramatično smanjio zdravstvenu potrošnju i uštedio novac za veliku većinu Njujorčana.
Iznoseći ove tvrdnje, Gottfried i drugi pristaše prvenstveno su se oslanjali na procjene u bijeloj knjizi Geralda Friedmana iz 2015., predsjednika odjela za ekonomiju na Sveučilištu Massachusetts u Amherstu.¹⁰

Oglašeni pobornik koncepta jednog platitelja, Friedman je predvidio da će New York Health Act smanjiti ukupnu državnu potrošnju na zdravstvo za 45 milijardi dolara, ili 16 posto. Nadalje je procijenio da bi se plan mogao financirati kombiniranim povećanjem poreza od 92 milijarde dolara.

To bi predstavljalo više nego udvostručenje ukupnog poreznog opterećenja države. Ipak, Friedman je procijenio da bi 98 posto Njujorčana uštedjelo novac u usporedbi s onim što sada plaćaju za premije osiguranja.

Međutim, Friedmanova analiza počivala je na sumnjivim pretpostavkama.^jedanaestUzeo je zdravo za gotovo da će savezna vlada odobriti sva potrebna izuzeća, što je Trumpova administracija rekla da će poreći. Nadalje je pretpostavio da će državni dužnosnici uspješno pregovarati o velikim popustima na lijekove, te da će administrativne uštede biti veće od onih koje predviđaju drugi stručnjaci.

Skeptičniju analizu napravio je Avik Roy iz Zaklade za istraživanje jednakih mogućnosti.¹²U izvješću iz svibnja 2017., Roy je predvidio da će se liječničke naknade i korištenje povećavati, da će administrativne uštede biti relativno male i da će federalna odricanja biti odbijena. Procijenio je da bi plan zahtijevao kombinirano povećanje poreza od 226 milijardi dolara u prvoj godini, što je otprilike četiri puta više od ukupnih poreznih primitaka države.

Između procjena ta dva ranija izvješća nalazila se analiza korporacije RAND, koju je naručila New York State Health Foundation.¹³

Autori RAND-ovog izvješća predviđaju da će ukupna zdravstvena potrošnja ostati otprilike ista – pasti za 3 posto tijekom prvih 10 godina – uz trošak proširene pokrivenosti i bogatije beneficije koji će otprilike nadoknaditi uštede na administraciji.

Njihova procijenjena godišnja cijena počet će od 139 milijardi dolara u kombiniranom povećanju poreza – povećanje od 156 posto u odnosu na status quo.

Kao što su autori priznali, RAND analiza se oslanjala na vrlo nesigurne pretpostavke - na primjer, uzimajući zdravo za gotovo da će država dobiti savezna izuzeća.

Budući da RAND-ove projekcije spadaju u sredinu raspona procjena i budući da se smatraju nestranačkim, one čine osnovu za veći dio analize koja slijedi – imajući na umu da bi pravi troškovi mogli biti veći.

TKO KORISTI, TKO PLAĆA?

Zagovornici New York Health Acta tvrde da bi plan s jednim obveznikom jamčio univerzalnu pokrivenost i uštedio novac.

Istina, niti jedan ishod nije siguran - pa čak ni vjerojatan.

U slučaju jednog platitelja, stanovnici bi se i dalje morali službeno upisati kako bi primali beneficije. Iskustvo pokazuje da se mnogi ljudi neće prijaviti, čak i kada im država ponudi besplatno ili gotovo besplatno pokriće.

Veći dio posljednjih pet godina država je aktivno poticala što više ljudi da se prijave za Medicaid, Child Health Plus ili, od 2016., Essential Plan. Prva dva programa ne naplaćuju premije i minimalno dijele troškove, a Essential Plan ne košta više od 20 USD mjesečno. Upis je dostupan tijekom cijele godine, a država troši milijune na oglašavanje programa i pomaganje ljudima da se prijave.

Ipak, američki Census Bureau procjenjuje da 560.000 Njujorčana koji su dovoljno siromašni da se kvalificiraju za ove programe i dalje nisu osigurani.¹⁴To je gotovo polovica državnog jaza u pokrivenosti.

Neki u toj skupini možda neće htjeti prihvatiti javnu pomoć. Drugi možda neće vidjeti potrebu proći kroz papirologiju dok se ne razbole i zatrebaju liječnika.

Imigranti su posebno izazovna skupina. Neki ispunjavaju uvjete za pokriće, a stotine tisuća su se upisali u Medicaid ili Essential Plan. Ali drugi su neprihvatljivi zbog svog pravnog statusa, čak i prema relativno širokim pravilima New Yorka. Drugi bi mogli biti sumnjičavi u dijeljenju osobnih podataka s vladom, iz straha da će skrenuti pozornost službenika za imigraciju i biti deportirani.

Još jedna briga za imigrante je takozvano pravilo savezne javne naknade. Prema promjenama koje razmišlja Trumpova administracija, legalnim imigrantima koji primaju javne beneficije na temelju imovinskog stanja, kao što je Medicaid, kasnije bi se mogao uskratiti status stalnog boravka.^petnaest

Mnogi bi nedvojbeno dobili pokriće pod jednim obveznikom, ali bi država i dalje imala znatan broj neosiguranog stanovništva.

Sumnjivo je i očekivanje dramatično niže potrošnje.

Glavni izvor potencijalnih ušteda, kako navode zagovornici, je smanjena papirologija i administracija. Argument je da bi jedan veliki državni plan djelovao učinkovitije od desetaka privatnih planova, svaki sa svojim osobljem, objektima, režijskim troškovima i zahtjevima za potraživanja. Bilo bi manje izvršnih plaća i nula uzimanja dobiti. Davatelji bi također uštedjeli novac na činovničkim poslovima, jer bi radili s jednom organizacijom, a ne s više.

Rupa u ovoj teoriji je u tome što velik dio administrativne potrošnje privatnih planova zadržava troškove - bilo da se raspršuju prijevare, smanjuju otpad ili potiču prevencija. Također služe kao kočnica za potrošnju franšize, participacije i suosiguranje—koji, u dobru ili zlu, tjeraju ljude da dvaput razmisle prije nego potraže skrb, a koji bi nestali u slučaju jednog platitelja.

Država bi morala zamijeniti barem neke od tih funkcija privatnog sektora vlastitim zahtjevima za papirologiju - samo da bi osigurala da pacijenti stvarno postoje i da stvarno primaju dotičnu uslugu. Stručnjaci se ne slažu oko toga koja bi bila optimalna razina administrativne potrošnje, ali ona nije nula.

RAND-ova procjena je da bi uštede na administraciji bile gotovo potpuno uravnotežene dodatnim troškovima pokrića neosiguranih i oslobađanja od dijeljenja troškova – što znači da bi pojedinačna platiša bila otprilike pranja.¹⁶

Taj se izračun temelji na sumnjivim pretpostavkama – glavnoj među njima – da bi država učinkovito upravljala ovim masivnim programom bez presedana, te da bi federalna odricanja od Medicarea i Medicaida smanjila potrebne administrativne troškove.

Manje ružičasto gledište—odraženo u studijama nacionalnih planova jednog platitelja od strane grupa kao što je Urban Institute¹⁷—je li da bi istovremeno širenje pokrivenosti i uklanjanje ograničenja privatnog osiguranja rezultiralo većom potrošnjom, a ne manjom.
Povećanja poreza bez presedana

Prema bilo kojoj procjeni, Newyorški zakon o zdravlju podvrgao bi Njujorčane svih dohodaka neviđenim razinama poreza.

Državna vlada morala bi financirati tri glavna troška – zamjenu privatnih zdravstvenih planova, pokrivanje neosiguranih i eliminiranje podjele troškova. Čak i nakon što je uračunao uštede u učinkovitosti, RAND je procijenio da će kombinirana cijena iznositi 139 milijardi dolara za 2022. (što je projicirao kao prvu godinu rada plana), što bi predstavljalo povećanje ukupnog državnog prihoda od 156 posto.¹⁸

Kako bi se prikupila potrebna sredstva, zakon zahtijeva dva nova poreza, jedan na plaće i drugi na prihode koji nisu plaćeni kao što su mirovine, 401(k) povlačenja i povrat ulaganja. U njemu se navodi da bi se obje naknade trebale postupno postupno stupnjevati — s višim stopama za veće prihode — i da se trošak poreza na plaće treba podijeliti, pri čemu poslodavci plaćaju 80 posto računa, a zaposlenici doprinose 20 posto. Prijedlog zakona ne daje zagrade i stope, umjesto toga poziva guvernera da pripremi detaljni plan prihoda kao dio svog prvog prijedloga proračuna nakon usvajanja.

Prema hipotetskoj strukturi koju je razvio RAND, stope za obje pristojbe od 2022. kretale bi se od nešto iznad 6 posto za najniži dohodovni razred do više od 18 posto za najviši razred, kao što je prikazano u tablici 1 (ispod). Udio zaposlenika u porezu na plaće bio bi jednak povećanju poreza na dohodak od 21 posto za najniže plaćene radnike i 41 posto povećanju granične stope za najvišu kategoriju.

Za zaposlenika koji trenutno kupuje obiteljsko osiguranje (slika 5), ​​prekretnica bi bila znatno viša, na oko 218.000 dolara oporezivog prihoda.

Utjecaj na primatelje Medicare zahtijeva drugačiju analizu iz nekoliko razloga:

• Medicare premije su općenito niže, jer program subvencionira savezna vlada. To je osobito istinito kada se korisnici odluče za Medicare Advantage, koji nude privatni osiguravatelji i uključuje ograničene mreže pružatelja usluga.
• Obično nema doprinosa poslodavca za premiju (osim, u nekim slučajevima, kao mirovina).
• Kod jednog obveznika, umirovljeni korisnici plaćali bi 100 posto poreza na neplaćene plaće, za razliku od 20 posto poreza na plaće.
• Prema državnim poreznim pravilima, umirovljenici ne duguju poreze na naknade socijalnog osiguranja i mirovine koje sponzorira država, niti na prvih 20.000 dolara privatnih mirovina ili podizanja sa štednih računa tipa 401(k).

Kao što se vidi na slici 6 (dolje), za korisnika koji živi u Brooklynu, porez na neplaćene plaće (kako ga predviđa RAND) premašio bi trošak premije tipičnog plana Medicare Advantage na oko 26.000 dolara oporezivog prihoda.²⁷Porez bi premašio procijenjene pune godišnje troškove Medicare Advantagea savezne vlade (uključujući potrošnju iz džepa) na oko 48.000 dolara oporezivog prihoda. To bi premašilo punu cijenu redovite Medicare pokrića (dijelovi B i D i sveobuhvatni dodatni plan) na oko 62 000 dolara oporezivog prihoda.

Ljudi s prihodima iznad ovih različitih prekretnih točaka imali bi financijski poticaj da napuste državu – poticaj koji postaje sve veći kako dohodak raste, što bi narušilo ukupnu poreznu osnovicu. Istodobno, ljudi s prihodima ispod tih prijelomnih točaka imali bi poticaj da se presele u državu, pogotovo ako im je potrebno skupo liječenje, što bi povećalo zdravstvene troškove.

Naravno, zastupnici bi vjerojatno postavili stope i razrede poreza jednog obveznika na različitim razinama nego što je RAND projicirao. Doista, Gottfried je rekao kako vjeruje da bi stanovnici s nižim primanjima trebali biti u potpunosti oslobođeni poreza na plaće, što bi ublažilo negativan utjecaj na tu skupinu. To bi, međutim, podrazumijevalo povećanje prihoda od skupina sa srednjim i višim dohotkom.

RAND je razmatrao alternativni scenarij u kojem su ljudi s prihodima manjim od 27.500 dolara bili oslobođeni poreza samo jednog platitelja. Udio ukupnog stanovništva koji je trebao platiti više za pokrivenost pao je s 31 posto na 20 posto. Kako bi nadoknadio izgubljeni prihod, RAND je rekao da bi se stopa poreza na plaće za rezidente sa srednjim dohotkom morala povećati za šestinu desetinki boda na 12,8 posto, a stopa za stanovnike s visokim dohotkom skočiti još 7,3 boda na 25,6 posto.²⁸

Valja istaknuti da bi porezi koji se plaćaju samo jednom obvezniku s vremenom morali rasti, jer medicinski troškovi imaju dugoročni obrazac rasta brže od ukupnog gospodarstva. RAND je pretpostavio da će se rast troškova usporiti u sustavu s jednim obveznikom, ali je ipak predvidio da će najviša stopa poreza na plaće porasti sa 18,3 posto u 2022. (predviđeno kao prva godina rada plana) na 20 posto do 2032. godine.

PREVIRANJA PROVAJDERA

Iako New York Health Act nudi nekoliko pojedinosti o tome kako će se pružateljima nadoknaditi troškovi, sigurno će doći do značajnih poremećaja.

Pružatelji usluga trenutno se plaćaju mješavinom cijena iz različitih zdravstvenih planova. Planovi koje sponzorira vlada kao što su Medicaid i Medicare općenito plaćaju manje, a privatni zdravstveni planovi općenito plaćaju više. Neki davatelji usluga mogu zahtijevati veće privatne naknade od drugih, bilo zbog potražnje potrošača ili tržišne poluge. Neki pružatelji usluga također liječe veći udio privatno osiguranih pacijenata od drugih i zbog toga imaju bolje financijske rezultate.

Po svojoj prirodi, sustav s jednim obveznikom stavio bi sve pružatelje na jednake uvjete – što bi značajno preraspodijelilo prihode, stvarajući mješavinu pobjednika i gubitnika. Industrija bi doživjela ovaj poremećaj čak i kada bi, kako je RAND projicirao, cjelokupno financiranje pružatelja usluga sačuvano na razini statusa quo.

Nedavna analiza Empire Centra i Manhattan Instituta²⁹procijenio utjecaj na osnovnu skupinu pružatelja usluga – bolnice – prema dva scenarija: sustavu Medicare za sve u kojem se bolnice plaćaju na razinama Medicare za sve pacijente i sustavu koji je neutralan u potrošnji u kojem se naknade za Medicare povećavaju u cijelosti kako bi se zadržale kombinirano financiranje bolnica na sadašnjim razinama.

što može očistiti vaš sustav od korova

Prema scenariju Medicare za sve, kombinirani prihodi bolnica pali bi za oko 17 posto, ili 10 milijardi dolara, a tri od četiri ustanove izgubile bi novac.

Prema scenariju koji je neutralan u potrošnji – uz nepromjenjive kombinirane prihode – dvije od tri bolnice bi dobile novac. Svaki treći dobio bi manje, a svaki deveti izgubio bi 15 posto ili više svojih prihoda.

Takav bi pomak mogao, naravno, poboljšati financijsko stanje i kvalitetu bolnica sa sigurnosnom mrežom koje opslužuju siromašnije četvrti. Istodobno, to bi imalo negativan učinak na bolnice koje bi izgubile novac - popis koji bi vjerojatno uključivao mnoge od najcjenjenijih institucija u državi.

Može se očekivati ​​da će ova preraspodjela imati destabilizirajući učinak ne samo na kvalitetu, već i na pristup – budući da su institucije koje se suočavaju s financijskim gubicima prisiljene smanjivati ​​broj, čak i kako raste osigurana populacija. Slični učinci mogli bi se vidjeti u cijeloj industriji. Na primjer, najtraženiji, najbolje plaćeni liječnici potencijalno bi se suočili s kombinacijom nižih prihoda i oštro viših poreza, što bi ih moglo potaknuti da napuste državu.

Iako bi se administrativni teret za pružatelje usluga smanjio, davatelji ne bi nužno zadržali rezultirajuće uštede za sebe. RAND-ova analiza pretpostavila je da će njihove stope nadoknade biti jednake prosječnoj stopi plaćanja ponderiranoj u dolarima za sve platitelje pod statusom quo minus prilagodbu za smanjenje administrativnih troškova pružatelja usluga (naglasak dodan).³⁰

Kad bi se administrativne uštede podijelile s pružateljima usluga, ukupna cijena New York Health Act-a - i povećanja poreza potrebnih za njegovo financiranje - bi se u skladu s tim povećala.

Još jedna posljedica za pružatelje usluga bio bi nagli porast potražnje – budući da dodatnih 1 milijun Newyorčana dobiva pokriće, a mnogi drugi su oslobođeni dijeljenja troškova i drugih ograničenja osiguranja koja su ih možda odvratila od traženja skrbi u prošlosti.

Taj bi priljev proširio kapacitete mnogih pružatelja usluga, posebno onih koji bi također doživjeli gubitak prihoda.

PRAVNE PREPREKE

Sveobuhvatni plan s jednim platišem predviđen Zakonom o zdravlju New Yorka bio bi u suprotnosti sa saveznim zakonom na dva glavna načina.

Prvo, plan nije mogao u potpunosti apsorbirati Medicaid, koji zajednički financiraju državne i savezne vlade, ili Medicare, koji je u potpunosti federalni - bez potpunih regulatornih izuzeća savezne vlade, velikih promjena u saveznom zakonu ili oboje.

Sumnjivo je da bi Washington surađivao, barem kratkoročno. Trumpova administracija jasno je dala do znanja da nema interesa podržati takav plan u New Yorku ili bilo kojoj drugoj državi,³¹i malo je vjerojatno da bi se Kongres – s republikancima koji kontroliraju Senat i demokratima koji su zaduženi za Dom – mogao dogovoriti o jednom plaćaju na bilo kojoj razini.

Alternativno, njujorški plan s jednim platišem mogao bi poslužiti kao dodatno pokriće za Medicaid i Medicare – na primjer, plaćanjem premija Medicare Dijela B u ime korisnika, pružanjem pokrića za lijekove umjesto Dijela D i pokrivanjem troškova svih odbitaka. To je ono što New York Health Act predviđa u slučaju da savezna izuzeća nisu dostupna.

To bi značajno otežalo posao vođenja plana. Na primjer, da bi nastavila primati savezna odgovarajuća sredstva za Medicaid, država bi potencijalno trebala godišnje provjeravati prihvatljivost prihoda svih upisanih u državni zdravstveni plan kako bi utvrdila tko se kvalificira za federalno financiranje Medicaida. Međutim, oni koji su odbili suradnju i dalje bi, kao stanovnici New Yorka, imali pravo na punu pokrivenost.

Druga pravna prepreka odnosi se na veće poslodavce koji imaju samoosigurane zdravstvene planove, u kojima tvrtka preuzima financijski rizik zdravstvenih troškova svojih radnika. Ovi planovi pokrivaju 4,5 milijuna Njujorčana, ili 56 posto onih s osiguranjem koje sponzorira poslodavac.³²Prema saveznom Zakonu o osiguranju mirovinskog dohotka zaposlenika, poznatom kao ERISA, državama je zabranjeno miješati se u rad planova samoosiguranja. Plan s jednim platišem koji zamjenjuje planove zaštićene ERISA-om i podvrgava njihove operatere porezu na plaće gotovo bi sigurno bio osporen na sudu, a mogao bi biti i smanjen ili poništen.

Kad bi država bila obvezna izraditi planove ERISA-e, izgubila bi veliki dio svojih prihoda i suočila bi se s dodatnom administrativnom složenošću.

ISTEZANJE ALBANY

Prema Zakonu o zdravstvu New Yorka, gotovo sva zdravstvena potrošnja u državi New York - trenutačno oko 290 milijardi dolara godišnje³³—postao bi stavka u državnom proračunu.

Proračun svih sredstava, uključujući saveznu pomoć, narastao bi sa 170 milijardi dolara^{3. 4}na oko 390 milijardi dolara (slika 7). I tri od četiri od tih dolara išla bi na jedan program - New York Health Plan. Dodatak pokrića za dugotrajnu njegu dodao bi oko 20 milijardi dolara tim ukupnim iznosima.³⁵

Svaki drugi prioritet u potrošnji države - javne škole, javni prijevoz, ceste i mostovi, parkovi, zaštita okoliša - nužno bi zauzeli pozadinu.

Državna birokracija narasla bi s novom vojskom administratora zdravstvenih planova.

Industrija zdravstva — koja je već jedna od najvećih državnih trošaka na lobiranje i donacije kampanjama — vjerojatno bi ubacila još više novca u Albany, stvarajući dodatni rizik od korupcije u zloglasno nefunkcionalnom državnom Kapitolu.

Povećanje troškova zdravstvenog plana od samo 3 posto, što je bilo tipično za inflaciju u medicini posljednjih godina, značilo bi manjak od 9 milijardi dolara koji treba zatvoriti.

Zakonodavci bi se rutinski suočili s izborom između smanjenja naknada, smanjenja naknada za bolnice i liječnike ili daljnjeg povećanja poreznih stopa koje bi već bile više nego dvostruko veće od onih u bilo kojoj drugoj državi.

U apsolutnom minimumu, to bi postavilo pozornicu za povratak godišnjih proračunskih bitaka koje su nekoć mjesecima paralizirale državnu vlast.

KOMADI NEDOSTAJU

Iako preokreće sustav financiranja zdravstvene skrbi, predloženi plan s jednim platišem ostavio bi pogrešan sustav dostave uglavnom netaknutim. Doista, mnogi postojeći napori za rješavanje pitanja fragmentacije i otpada vjerojatno bi bili izbrisani.

Kako bi potaknuli bolju suradnju među pružateljima usluga – i veći naglasak na primarnoj zaštiti i prevenciji – zdravstveni planovi javnog i privatnog sektora krenuli su prema plaćanju temeljenom na vrijednosti, u kojem pružatelji usluga primaju fiksnu godišnju isplatu za svaku osiguranu osobu, a ne zasebno. nadoknađen za postupke i posjete uredu. Neki zdravstveni planovi također promiču preventivne mjere—na primjer, obavještavanjem pružatelja usluga kada pacijenti trebaju mamografiju ili cijepljenje protiv gripe.

Newyorški zakon o zdravstvu zapravo bi ukinuo ove inicijative privatnog sektora (jer bi nevladini zdravstveni planovi bili učinkovito zabranjeni) i ostavio napore javnog sektora u neizvjesnosti.

Zakonodavstvo zahtijeva da državni plan u konačnici usvoji alternativne metodologije plaćanja, kao što su globalna plaćanja ili plaćanja po glavi davateljima usluga ili zdravstvenim organizacijama koje promiču kvalitetu, učinkovitost, ulaganje u primarnu i preventivnu skrb, te inovacije i integraciju u organiziranju zdravstvene zaštite.

Međutim, većina takvih metodologija ovisi o dodjeli svakog potrošača skupini pružatelja usluga, od kojih se očekuje da dijele informacije i koordiniraju skrb. Mnogi koriste vratare kako bi osigurali da potrošači ne dobivaju testove, lijekove i postupke koji su nepotrebni ili štetni.

Za početak, međutim, zakon navodi da bi zdravstveni plan plaćao pružatelje usluga na temelju naknade za uslugu – sustav koji nagrađuje količinu, a ne kvalitetu. Također navodi da neće biti prethodnog odobrenja postupaka. Memorandum o nacrtu zakona, koji vjerojatno odražava namjeru sponzora, nadalje kaže da neće postojati mrežna ograničenja ili 'vratarske' prepreke za brigu. Nije jasno kako bi plaćanje temeljeno na vrijednosti funkcioniralo pod tim parametrima.

Ostala bi također neizvjesna – ako država bude uspješna u potiskivanju Medicarea – bila bi sudbina raznih programa poboljšanja kvalitete Medicarea, kao što su kazne naplaćene bolnicama s prekomjernim stopama ponovnog prijema. New York Health Act općenito se odnosi na cilj poboljšanja kvalitete, ali ne uključuje posebne mjere za to.

IZAZOV KONTROLE TROŠKOVA

Kao jedini platitelj medicinskih računa u ime 20 milijuna Njujorčana, državna vlada imala bi jedinstvenu poziciju da ograniči rast troškova zdravstvene skrbi svojom moći određivanja cijena. To bi u konačnici odredilo sve naknade davateljima usluga i dobilo dodatnu polugu u pregovorima s proizvođačima lijekova na recept i drugih medicinskih potrepština.

U isto vrijeme, bolnice, liječnici i drugi pružatelji usluga bi bili ovlašteni da kolektivno pregovaraju o svojim stopama nadoknade s državnim dužnosnicima, a te skupine tradicionalno imaju značajan utjecaj u Albanyju.

Teško je predvidjeti kako će se ove sukobljene snage uravnotežiti.

RAND je predviđao da će se rast potrošnje prema New York Health Actu blago umanjiti, porasti za 49 posto tijekom prvih 10 godina u usporedbi s 53 posto u status quo.³⁶

Međutim, prethodni pokušaj države da reguliše cijene u zdravstvenom sustavu podiže zastavice upozorenja.

Od 1983. do 1996. država je regulirala bolničke naknade koje se plaćaju iz većine privatnih zdravstvenih planova. Sustav, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), bio je u fokusu višegodišnjih bitaka u zakonodavnom tijelu, dok su bolnice lobirale za više novca, a poslodavci i osiguravatelji su odustajali.³⁷

Državni dužnosnici uzimali su zdravo za gotovo da je sustav držao poklopac na troškovima sve do 1994., kada je studija otkrila da je bolnička potrošnja u New Yorku po glavi stanovnika druga najveća u SAD-u - i da raste brže od nacionalnog prosjeka.³⁸

Ubrzo nakon tog otkrića, državni zastupnici prešli su na deregulaciju bolničkih stopa u Zakonu o reformi zdravstvene skrbi iz 1996. Od tada se bolnička potrošnja u New Yorku po glavi stanovnika — premda je još uvijek viša od prosjeka — približila nacionalnoj normi.

Sustav s jednim obveznikom učinkovito bi ponovno uspostavio određivanje tarifa u stilu NYPHRM, ne samo za bolnice, već i za sve pružatelje usluga — što bi lako moglo vratiti prethodni obrazac rasta.

POSLOVI I GOSPODARSTVO

Priroda New York Health Act bez presedana – i mnogi detalji koji nedostaju o tome kako će funkcionirati – otežavaju sa sigurnošću predviđanje ekonomskih učinaka.

Međutim, potrebna velika povećanja poreza - i dvoznamenkasti jaz koji bi otvorili između najviše granične stope New Yorka i onih u drugim državama - stvorio bi očiti rizik od usporavanja gospodarstva i usporavanja otvaranja novih radnih mjesta.

Sigurno je da će biti eliminirani deseci tisuća radnih mjesta u industriji osiguranja. To bi se vjerojatno donekle nadoknadilo zapošljavanjem od strane zdravstvenih djelatnika kao odgovor na veću potražnju.

S obzirom na ostatak gospodarstva, RAND predviđa neto povećanje zaposlenosti od oko 2 posto, odnosno oko 160.000 radnih mjesta.³⁹To se uglavnom temeljilo na projiciranom pomaku u raspoloživom dohotku od kućanstava s višim prema nižim prihodima, koja obično troše veći dio svog raspoloživog dohotka na potrošna dobra i usluge.

Međutim, RAND je precizirao da njegova prognoza zapošljavanja nije utjecala na ekonomski učinak bijega bogatih stanovnika iz države zbog visokih poreznih stopa.

Pesimističnija analiza Zaklade za istraživanje jednakih mogućnosti – koja je predviđala mnogo veće troškove i porezne stope – predviđala je neto gubitak od 175.000 radnih mjesta.⁴⁰

ZAKLJUČAK

Newyorški zakon o zdravlju jednak je transplantaciji više organa – očajnički korak koji treba poduzeti samo kada nema alternative.

Jedini obveznik izrezao bi glavne komponente postojeće zdravstvene infrastrukture – svoje sustave za pregovaranje o cijenama, plaćanje potraživanja, upis članova, prikupljanje premija, rješavanje sporova, policijske prijevare, poboljšanje kvalitete i više – i zamijenio bi ih novim i drugačijim sustavima koje nikad prije nisu isprobane.

Ako pacijent preživi, ​​zauvijek bi ovisio o strojevima državne vlade s evidencijom disfunkcije.

Pojedinačni obveznik ne samo da je visokorizičan nego je i enormno skup, što zahtijeva velika povećanja poreza i veliku potrošnju koja bi neizbježno istisnula druge prioritete državne vlade. Velika većina troškova bila bi posvećena nametanju alternativnog zdravstvenog plana osobama koje već imaju pokriće.

Neosigurana stopa u New Yorku pala je na povijesno najnižu razinu, stavljajući državu u doseg gotovo univerzalne pokrivenosti. Ostvarljivost tog cilja nedavno je naglašena planom gradonačelnika Billa de Blasija da svim stanovnicima zajamči pristup zdravstvenoj skrbi.⁴¹Nadovezujući se na opsežne usluge koje već pruža sustav New York City Health + Hospitals, de Blasiov plan trebao bi koštati samo 100 milijuna dolara godišnje.

Umjesto razmišljanja o radikalnoj, eksperimentalnoj kirurgiji, državni zastupnici trebali bi se usredotočiti na reforme zdravstvene skrbi koje su mjerene, pristupačne i usmjerene na one kojima je potrebna pomoć.